TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

La timidez es una condición ajena al corazón, una categoría, una dimensión que desemboca en la soledad Pablo Neruda

La fobia social comprende una excesiva ansiedad ante las situaciones de interacción social. El fóbico social sólo se siente cómodo ante su núcleo de personas que conoce bien, siendo un suplicio tener que interactuar con desconocidos. Parte del problema surge sobre su idea de que los demás les juzgan negativamente, lo que les produce un deseo de evitación.

QUÉ ES LA FOBIA SOCIAL

La fobia social es una timidez exagerada, se caracteriza por un miedo y ansiedad marcados y persistentes a enfrentar determinadas situaciones sociales, a la interacción con los demás, o a simplemente a ser observados en cualquier situación, hasta tal punto que todo esto interfiere de forma muy importante en la vida diaria de quien la padece.

Las personas con fobia social comprenden que sus sensaciones son irracionales, sin embargo experimentan una gran aprensión a enfrentarse a la situación temida, hacen todo lo posible para evitarla, como consecuencia se comienza a evitar todo tipo de situaciones sociales, inhibiendo la funcionalidad de las persona. En público, la persona con fobia social experimenta una preocupación constante sobre todo a que los demás les juzguen y piensen que son personas ansiosas, débiles, tontas o raras. 

Una característica importante en la fobia social, es una marcada ansiedad antes de ocurran los hechos temidos: ansiedad anticipatoria, las personas se empiezan a preocupar y a sentir temor ante la situación temida mucho antes de tenerla que afrontar, esto provoca que cuando se enfrentan actúan peor, debido al estado de nerviosismo. Esta situación genera un círculo vicioso en el que la persona cada vez se siente más nerviosa antes de tener que enfrentarse a una situación social. (círculo vicioso)

La fobia social es un problema mucho más común de lo que se cree, se calcula que es un problema que se presenta entre el 3 y el 13% de la población, aunque los datos no están muy claros. Al contrario que la mayoría de fobias esta se presenta con igual frecuencia en varones que en mujeres, es frecuentemente hereditaria y comienza habitualmente en la adolescencia o antes de los 25 años.

Podemos diferenciar entre dos tipos de fobia social:

Fobia social generalizada:

Hablamos de fobia social generalizada cuando los temores se experimentan en la mayoría de las relaciones sociales o que comportan una cierta interacción con las personas.

Fobia social especifica:

Cuando las situaciones de ansiedad solo se dan en unas determinadas situaciones, como por ejemplo al hablar en público, o temer a ser observado mientras se come.

Algunas de las principales situaciones temidas por las persona con fobia social son:
• Hablar en público

• Comer o beber en público

• Asistir a fiestas

• Sensación de sentirse observado y criticado

• Escribir o firmar en público

• Desenvolverse en comercios y relaciones administrativas

• Mirar a los ojos a la gente

• Iniciar un conversación

• Ser presentados a otras personas

• Realizar llamadas telefónicas 

• Dar o defender la propias opiniones

• Encuentros con personas desconocidas o del sexo opuesto

• Espacios cerrados donde hay gente 

• Hablar en un grupo pequeño

• Hablar con personas de autoridad

• Hacer o aceptar cumplidos

• Miedo a quedarse en blanco

• Preocupación por ser el centro de atención

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO ANSIEDAD SOCIAL DSM 5

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 300.23 (F40.10)

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p.e. comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p.e. dar una charla).

Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.

E El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.e. una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro autista.

J. Si existe otra enfermedad (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no relacionados con ésta o ser excesivos.

Especificar si:
Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.

ESPECIFICADORES

Los individuos con trastorno de ansiedad social sólo de actuación tienen miedos de actuación que son típicamente los que resultan más incapacitantes en su vida profesional (p.e. músicos, bailarines, artistas, deportistas) o en las situaciones que requieren hablar en público de forma habitual. Los temores de actuación también pueden manifestarse en el trabajo, la escuela o el ámbito académico en el que se requieren presentaciones públicas regulares. Los individuos con trastorno de ansiedad social sólo de actuación no temen ni evitan las situaciones sociales sin actuación.

CÓMO SE TRATA LA FOBIA SOCIAL

El fóbico social es un tipo de paciente muy especial: hablar de él mismo, confesar sus temores y vergüenzas es un elemento que les produce muchísima aversión a la hora de ir a "contárselo" al psicólogo.

Es por ello que la actitud empática, establecer un buen rapport (relación) con este tipo de pacientes y que se sientan cómodos es el propio comienzo de la terapia.

Hay que conocer sus miedos específicos, que pueden ser interrelacionarse con otras personas, hablar ante sus compañeros o incluso interactuar con una persona de distinto sexo o exponer su opinión en una reunión familiar, 

Dentro de los miedos que nos relatan, tenemos que saber cual es la conducta que realiza ante estas situaciones (reacciones somáticas como sonrojamiento, leve temblor, etc), o reacciones de evitación, y una vez conocidas sus reacciones físicas y psicológicas podremos empezar a trabajar.

El fóbico social tiene que saber que esa sensación de incapacidad de establecer una relación social proviene de sus propias creencias sobre lo que los demás piensan sobre él o sobre sus opiniones. Hay que trabajar una a una esas creencias, mediante una reestructuración cognitiva que le haga considerar las situaciones sociales de una forma real y no distorsionada.

Posteriormente se trabaja su capacidad de interacción mediante entrenamiento en habilidades sociales y roleplaying, utilizando el modelamiento mediante un coterapeuta que ayuda e estas situaciones. Las sesiones son grabadas para que la persona pueda ir mejorando su actuación.

Poco a poco la exposición gradual se va haciendo más intensa, y tras cada sesión se discute tanto lo ocurrido como las sensaciones, acciones y pensamientos del paciente.

Es una terapia muy agradecida, porque a pesar de que son personas que tienen muy "instaurada" en la mente la idea de incapacidad para establecer una relación social, cuando se sienten cómodos dentro de las situaciones y ven que pueden desenvolverse sin problemas, se sienten muy liberados de la pesadísima carga que puede suponer no poder establecer una relación social normalizada.

DISTORSIONES DEL PENSAMIENTO EN FOBIA SOCIAL

- Sesgo atencional: los fóbicos sociales prestan una atención excesiva a las propias reacciones y se someten a evaluación continuamente. Al tener focalizada la atención en ellos mismos, carecen de recursos atencionales suficientes para implicarse conductualmente en la situación y atender a las señales de la situación. Además, cuando están con otras personas suelen chequear si éstas les están observando, auto-referenciando cualquier conducta interpretada como negativa que identifiquen en los otros.

- Sesgo de memoria: el recuerdo de información coherente con su miedo es propio también de la fobia social. La información social que suelen recordar es de carácter negativo, tanto en relación con las consecuencias de la situación recordada como de su actuación y sensación en la situación.

- Sesgo de interpretación: la tendencia de los fóbicos sociales es a interpretar las situaciones sociales neutras e incluso positivas como negativas, y las situaciones sociales levemente negativas como catastróficas. Para los fóbicos sociales las situaciones sociales tienen siempre un valor negativo.

- Sesgo de juicio: se refiere a la sobreestimación que realizan los fóbicos sociales sobre la probabilidad de ocurrencia de un hecho social negativo.

EL MIEDO A HABLAR EN PÚBLICO

A muchas personas les gustaría poder intervenir en público, pero su falta de habilidades o miedo a hablar en público le impiden hacerlo. En caso de que no puedan evitar hacerlo, su actuación resulta muchas veces notablemente deficiente.

En las personas que sufren este problema, aparecen dificultades para pensar, como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras, además suele existir una serie de temores básicos como temor a no saber comportarse de modo adecuado, a ser visto como incompetente o poco interesante, temor a que se le noten los síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblor de manos, de voz, mente en blanco, bloqueo), que puedan ser vistos por los demás y/o interferir con la actuación, temor a ser observado, temor a la crítica y a la evaluación negativa e hipersensibilidad ante los mismos cuando ocurren, temor a sentir mucha ansiedad y pasarlo fatal, y a tener un ataque de pánico.

Estos temores se ponen de manifiesto en una serie de pensamientos negativos frecuentes que impiden concentrarse en la tarea. Estos pensamientos negativos reflejan errores de interpretación como:

- Valoración no realista de lo que se espera de uno
- Sobrestimación de la posibilidad de fracaso
- Sobrestimación de la probabilidad e intensidad de la crítica
- Rechazo
- Azoramiento
- Subestimación de las propias capacidades
- Sobrestimación del grado en que los otros se dan cuenta de los síntomas de ansiedad
- Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a los signos de ansiedad
- Evaluación excesivamente negativa de la propia actuación
- Exageración de los errores y de la ansiedad y minimización de los propios logros
- Interpretaciones sesgadas y negativas sobre el comportamiento de los demás
- Percibir crítica y desaprobación donde no la hay o exagerar su grado de intensidad y ocurrencia

En el sistema motor pueden darse conductas de escape y evitación, cambios somáticos con tensión muscular elevada y respiración difíciles y muecas o gestos (expresión de miedo, parpadeo excesivo, inexpresividad facial, voz tensa, monótona o temblorosa, gestos de inquietud, tartamudeo, vocalización deficiente, postura rígida, etc).

En el sistema autonómico pueden distinguirse reacciones como taquicardia o palpitaciones, sudoración, sonrojamiento, malestar gastrointestinal, boca seca, dificultad de deglución, mareo y urgencia urinaria. El rubor es una reacción mucho más habitual en los miedos sociales que en el resto de las fobias. En ocasiones estos síntomas de ansiedad pueden ser de una importancia suficiente como para ser considerados ataques de pánico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

ESTO NO ES UN TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Timidez normal. La timidez es un rasgo de personalidad común y no tiene por qué ser patológico. Sólo en el caso de que esta timidez repercuta negativamente en las áreas laborales sociales y otras áreas de funcionamiento, y se cumplieran todos los criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad social, se consideraría como tal.

Agorafobia. Las personas con agorafobia pueden temer y evitar las situaciones sociales cuando perciben difícil es escape o contar con ayuda en caso de sufrir un ataque de pánico, mientras que en las personas con un trastorno de ansiedad social, el temor se circunscribe a la evaluación negativa de los demás. Probablemente una persona con un trastorno de ansiedad social pueda mantener mejor la calma si se le deja completamente solo, lo contrario que un agorafóbico.  

Trastorno de pánico. Las personas con trastorno de ansiedad social pueden tener crisis de pánico, pero la preocupación es por el miedo a una evaluación negativa, mientras que en el trastorno de pánico la preocupación se centra en las crisis de pánico en sí mismas.

Trastorno de ansiedad generalizada. Las preocupaciones sociales son comunes en el trastorno de ansiedad generalizada, pero la atención se centra más en la naturaleza de las relaciones existentes en lugar de en el miedo a la evaluación negativa. Los individuos con trastorno de ansiedad generalizada, especialmente los niños, pueden tener una preocupación excesiva por la calidad de su desempeño social, pero estas preocupaciones también deben estar relacionadas con la conducta no social y con situaciones en las que el individuo no está siendo evaluado por los demás. En el trastorno de ansiedad social, las preocupaciones se centran en el desempeño social y en la evaluación por parte de los demás.

Trastorno de ansiedad por separación. Las personas con trastorno de ansiedad por separación pueden evitar los entornos sociales (incluido el rechazo a ir la escuela) porque les preocupa la separación de las figuras de apego o, en los niños, porque necesitan la presencia de un progenitor cuando no es propio de su etapa del desarrollo. Las personas con trastorno de ansiedad por separación habitualmente están cómodas en las situaciones sociales cuando sus figuras de apego están presentes o cuando están en casa, mientras que en el trastorno de ansiedad social pueden sentirse incómodas en su casa o ante la presencia de las figuras de apego.

Fobias específicas. Las personas con fobias específicas pueden temer a la vergüenza o a la humillación, pero más por las consecuencias de sufrir un ataque de pánico ante el estímulo fóbico que al temor a una evaluación negativa en situaciones sociales.

Mutismo selectivo. Los individuos con mutismo selectivo pueden no hablar por miedo a la evaluación negativa, pero no sienten miedo a dicha evaluación en las situaciones sociales en que no se requiere hablar (como  el juego no verbal).

Trastorno depresivo mayor. A los individuos con trastorno depresivo mayor les puede preocupar que los demás les evalúen negativamente porque ellos mismos se están evaluando constantemente de forma negativa, pero en los que presentan ansiedad social el miedo se relaciona con la evaluación negativa por su comportamiento o síntomas físicos.

Trastorno dismórfico corporal. Los individuos con trastorno dismórfico corporal están preocupados por defectos físicos no observables por los demás, y su preocupación les causa ansiedad social y evitación, pero simplemente por miedo a que evalúen su apariencia

Trastorno delirante. Los individuos con trastorno delirante pueden tener delirios no extravagantes y alucinaciones relacionadas con un tema delirante que se centra en ser rechazado u ofender a los demás. Aunque la percepción de las creencias acerca de las situaciones sociales puede variar, muchas personas con trastorno de ansiedad social son bastante conscientes de que sus creencias son desproporcionadas respecto a la amenaza real que supone la situación social.

Trastorno del espectro autista. La ansiedad social y los déficits de la comunicación social son característicos del trastorno del espectro autista. Los individuos con trastorno de ansiedad social pueden tener relaciones sociales apropiadas para la edad y suficiente capacidad de comunicación social, a pesar de que pueda parecer que tienen un deterioro en estas áreas cuando empiezan a interactuar con otros individuos desconocidos.

Trastornos de la personalidad. Dada su aparición frecuente en la infancia y su persistencia en la edad adulta y a lo largo de ella, el trastorno de ansiedad social puede asemejarse a un trastorno de la personalidad. El trastorno que aparentemente más se superpone es el trastorno de la personalidad evitativa. Los individuos con trastorno de la personalidad evitativa tienen un patrón de evitación más amplio que las personas con trastorno de ansiedad social. Sin embargo, el trastorno de ansiedad social presenta típicamente más comorbilidad con el trastorno de la personalidad evitativa que con otros trastornos de la personalidad, y el trastorno de la personalidad evitativa presenta más comorbilidad con el trastorno de ansiedad social que con los otros trastornos de ansiedad.

Otros trastornos mentales. Los miedos sociales y el malestar social pueden formar parte de la esquizofrenia, pero existe evidencia de la presencia de otros síntomas psicóticos. En los individuos con trastorno de la alimentación, antes de realizar un diagnóstico de trastorno de ansiedad social es importante determinar que el miedo a una evaluación negativa de los síntomas o comportamientos del trastorno (las purgas y los vómitos) no debe ser la única fuente de ansiedad social. Del mismo modo, el trastorno obsesivo-compulsivo puede estar asociado con la ansiedad social, pero el diagnóstico adicional de trastorno de ansiedad social sólo se utiliza cuando los miedos sociales y la evitación son independientes de los focos de las obsesiones y compulsiones.

Otras condiciones médicas. Las enfermedades médicas pueden producir síntomas que pueden ser embarazosos (el temblor en la enfermedad de Parkinson). Cuando el miedo a la evaluación negativa debido a otras afecciones médicas es excesivo, se debe considerar el diagnóstico de trastorno de ansiedad social.

Trastorno negativista desafiante. La negativa a hablar debido a una oposición hacia las figuras de autoridad debe diferenciarse de la incapacidad para hablar por temor a una evaluación negativa.